¿Qué es la HMO (Health Maintenance Organization) y cómo funciona?

Una persona que requiere un seguro médico puede hallar extensa variedad de proveedores con propiedades únicas. Un tipo de distribuidor de seguros conocida en el mercado de los seguros de salud es una HMO (health maintenance organization).

Es una composición de seguros que otorga cobertura por medio de una red de doctores. Las HMO (health maintenance organization) u empresas de mantenimiento de la salud, otorgan cobertura por una cuota mensual o anual.

Una HMO limita la cobertura de sus miembros a la atención médica facilitada por medio de una red de doctores y otros proveedores de atención médica que permanecen bajo contrato con la HMO. Estos contratos permiten que las primas sean más bajas que las de los seguros médicos clásicos.

Sin embargo es esencial que las personas conozcan el funcionamiento completo de este servicio de salud. Y el cual mantiene una gran utilidad para muchas personas dentro de Estados Unidos, sin mencionar los diferentes aspectos que competen a sus facultades.

Es lo que nos lleva a compartirte una guía informativa con todo lo que debes saber sobre la Health Maintenance Organization (HMO) en Estados Unidos. Además de proporcionarte información de gran vitalidad referente a este sistema médico tan importante.

TABLA DE CONTENIDO

¿Qué es la Health Maintenance Organization (HMO)?

Continuando la información que hemos mencionado anteriormente, ya que los proveedores de salud poseen la virtud de que los pacientes se dirijan a ellos, pero además agregan limitaciones extras a los miembros de la HMO.

Previo a escoger una estrategia de seguro de la HMO, debes considerar el precio de las primas, los desembolsos, cualquier requisito que puedas tener para la atención médica especializada y si es fundamental para ti tener tu propio distribuidor de atención primaria.

En otras palabras, una HMO (health maintenance organization) es una red u organización que otorga cobertura de seguro de salud por una cuota mensual o anual.

Una HMO está formada por un conjunto de proveedores de seguros de salud que limitan la cobertura a la atención médica concedida por los doctores y otros proveedores que poseen contrato con la HMO.

Dichos contratos permiten que las primas sean más bajas. Pues los proveedores de atención de la salud poseen la virtud de guiar a los pacientes hacia ellos, sin embargo además agregan limitaciones extras a los miembros de la HMO.

Los planes de las HMO necesitan que los competidores reciban primero los servicios de atención de la salud de un abastecedor asignado conocido como el doctor de atención primaria (PCP o primary care physician).

Las empresas de proveedores favoritos (PPO o preferred provider option) y los planes de punto de servicio (POS o point of service) son 2 tipos de alternativas de atención médica a las HMO.

¿Cómo funciona un HMO?

Una HMO es una entidad pública o privada estructurada que otorga servicios de salud básicos y suplementarios a sus suscriptores. La organización recibe su red de proveedores de salud por medio de la festividad de contratos con doctores. 

Que se encuentran en servicio de atención primaria, instalaciones clínicas y especialistas. Las entidades médicas que celebran contratos con la HMO reciben un honorario acordado para dar una gama de servicios a los suscriptores de la HMO.

El pago acordado posibilita a la HMO dar primas más bajas que otros tipos de planes de seguro médico. Manteniendo paralelamente una alta calidad de atención.

Normas para los suscriptores de la HMO

Los suscriptores de las HMO pagan una prima mensual o anual para entrar a los servicios médicos de la red de proveedores de la organización. Pero se limitan a recibir su atención y servicios de los doctores de la red de las HMO.

No obstante, ciertos servicios fuera de la red, como la atención de emergencia y la diálisis. Además tienen la posibilidad de estar cubiertos por la HMO.

Además, los individuos aseguradas por una HMO deben vivir o laborar en la zona de la red del proyecto para tener derecho a la cobertura. En los casos en que un suscriptor obtiene atención de urgencia a medida que está fuera del territorio que corresponde la HMO puede cubrir los costos.

Pero los suscriptores que reciben atención no urgente y fuera de la red deben pagarla por su cuenta. Además de las primas bajas, comúnmente hay deducibles bajos o no hay deducibles con una HMO.

Sin embargo, la organización cobra una porción, famosa como copago, por cada visita clínica, prueba o receta. Los copagos en las HMO acostumbran ser bajos -por lo general, $5, $10 o $20 por servicio. Lo cual minimiza los desembolsos y provoca que los planes de las HMO sean asequibles para las familias y los empleadores.

¿Cuál es el papel del médico de atención primaria?

En una estrategia HMO, el asegurado debería escoger un doctor de atención primaria (PCP) de la red de proveedores de atención médica local. Un doctor de atención primaria es, principalmente, el primer punto de contacto que tiene un sujeto para todos los asuntos involucrados con su salud.

Esto desea decir que una persona asegurada no puede ver a un especialista sin recibir primero una orden de su PCP. No obstante, ciertos servicios especializados, como las mamografías, no necesitan referencias.

Un PCP remitirá casi constantemente a especialistas en la red de la HMO. Por consiguiente, los servicios de este último estarán cubiertos llevando a cabo los copagos.

Si un doctor de atención primaria deja la red, se notifica a los suscriptores y se les pide que escojan otro PCP dentro del proyecto.

Diferencias entre HMO (health maintenance organization) vs. POS (point of service)

Una estrategia de punto de servicio (POS) es como una HMO en el sentido de que necesita que el asegurado escoja un doctor de atención primaria (PCP) en la red y obtenga referencias de aquel doctor si quiere que el proyecto cubra los servicios de un especialista.

Una estrategia de punto de servicio, además, es como una PPO en el sentido de que sigue proporcionando cobertura para los servicios fuera de la red. Pero el titular de la póliza tiene que costear más por aquellos servicios que si usara proveedores de la red.

No obstante, una estrategia POS pagará más por un servicio fuera de la red si el beneficiario recibe una alusión de su doctor de atención primaria que si no la consigue. Los planes POS necesitan que el asegurado realice copagos, empero acostumbran ser de solamente 10 a 25 dólares por cita.

Los planes POS tampoco poseen deducibles para los servicios en la red, lo que es una virtud significativa sobre las PPO. Además, los planes POS ofrecen cobertura nacional, lo cual favorece a los pacientes que viajan a menudo.

Una desventaja es que los deducibles fuera de la red tienden a ser elevados para los planes POS, por lo cual los pacientes que usan servicios fuera de la red pagarán el precio total de la atención hasta que alcancen el deducible del proyecto. Un paciente que jamás usa los servicios fuera de la red de una estrategia POS, entonces posiblemente estaría mejor con un HMO.


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