¿Qué es el out of pocket maximum en un seguro?

Al hablar con nuestro corredor de seguros o realizamos alguna gestión relacionada con nuestra póliza escuchamos frases que desconocemos, y es asi, en esta ocasión te hablaremos Qué es el out of pocket maximum en un seguro.

¿Qué es el out of pocket maximum en un seguro?

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¿Qué es el out of pocket maximum en un seguro?

Este término se refiere al máximo que el titular de una póliza de seguro médico pagará cada año por los gastos de salud cubiertos.

Estos límites ayudan a los asegurados a controlar el riesgo limitando su participación en los gastos de atención médica.

También ayuda a las aseguradoras a controlar el riesgo haciendo que los asegurados sean responsables de parte de sus gastos de salud.

Después de que el asegurado cumple con el máximo de gastos de bolsillo, la compañía de seguros de salud paga el 100% de los gastos de salud permitidos.

Esto ayuda al individuo a evitar grandes problemas financieros asociados con altos costos de salud en años en los que necesita mucho tratamiento.

Lo primero que debes tener muy claro son los gastos que no aplican para el máximo de gastos de bolsillo.

El primero son las primas del seguro médico. Tampoco los cargos de facturación por servicios que pagues a proveedores fuera de la red.

Además, los costos que no se consideran gastos cubiertos no cuentan para el máximo de gastos de bolsillo.

Por ejemplo, si el asegurado paga $2,000 por una cirugía electiva que no está cubierta, esa cantidad no contará para el máximo.

Eso significa que el asegurado podría terminar pagando más del límite de gastos de bolsillo en un año determinado.

Por otra parte, los deducibles, los copagos y los coseguros si cuentan para el máximo de gastos de bolsillo según la Ley de Atención Asequible (ACA).

Para el 2020, el máximo de gastos de bolsillo es de $8,150 para individuos y $16,300 para familias. Estos límites son superiores a los 7.900 y 15.600 dólares, respectivamente, para 2019.

El Health Insurance Marketplace  y el Seguro Médico de bronce y plata tienen primas mensuales más bajas y límites de gastos de bolsillo más altos.

Las personas y familias de bajos ingresos pueden calificar para reducir los límites de gastos de bolsillo a través de los descuentos de reducción de Costos Compartidos.

Para ser elegible, debes cumplir con los requisitos de ingresos e inscribirte en un plan Marketplace en la categoría plata.

¿Cómo funciona el out of pocket maximum?

¿Cómo funciona el out of pocket maximum?

Los costos que pagas por tus servicios para el cuidado de la salud cubiertos cuentan para tu out of pocket maximum.

Esto podría incluir los costos que cuentan para el deducible y el coseguro de tu plan. También es posible que se incluya todo copago que debas cuando visites a los médicos.

A continuación, te damos un ejemplo de cómo podría funcionar un desembolso máximo, según el plan de salud:

  • Juana G. tiene un plan de salud con un deducible de $2,500, un 20% de coseguro y $4,000 de out of pocket maximum.
  • Al inicio de su año del plan, tiene una enfermedad inesperada. Consulta con regularidad al médico y a varios especialistas. Debe hacerse muchas pruebas médicas.
  • Recibe una factura médica por un total de $2,500 y paga los costos. Esto alcanza su deducible. Como paga con dinero de su bolsillo, también cuenta para su out of pocket maximum.
  • Continúa viendo especialistas regularmente y debe hacerse otra ronda de pruebas.
  • Paga un 20% de coseguro y su parte de los costos médicos, mientras que su plan de salud paga el 80% restante. Su factura suma $1,500. Esto también cuenta para el out of pocket maximum.
  • A esta altura, Juana lleva gastados un total de $4,000 y ha alcanzado su out of pocket maximum.
  • Ahora, su plan de salud comenzará a pagar el 100% de sus costos de cuidado cubierto para el resto del año del plan.

Diferencia de Out of pocket maximum y los deducible

Diferencia de Out of pocket maximum y los deducible

El Out of Pocket Maximum es diferente del deducible. Los montos que pagas por los servicios cubiertos van primero a tu deducible.

Esa es la cantidad que debes pagar antes de que tu seguro entre en acción.

Una vez que cumplas con el deducible, es posible que seas responsable de un porcentaje de los costos cubiertos (coseguro).

Estos pagos te ayudan a cumplir con el máximo de gastos de tu bolsillo. Una vez que alcanzas esa cantidad, tu póliza de seguro paga el 100% de los gastos cubiertos.

Ejemplo de out of pocket maximum en un seguro

Aquí hay un ejemplo de cómo funcionan los máximos de gastos de bolsillo. Supón que tu máximo de gastos de bolsillo es de 6.000 dólares, tu deducible es de 4.500 dólares y tu coaseguro es del 40%.

Si tienes una cirugía cubierta que cuesta $10,000, primero pagarás tu deducible de $4,500, lo que deja $5,500 de la cuenta.

Como tu coaseguro es del 40%, deberéis otros $2,200 y  la compañía de seguros cubrirá los $3,300 restantes, si no tienes un máximo de gastos de bolsillo.

En cambio, si tus gastos anuales tienen un límite de 6.000 dólares ya has pagado 4.500 dólares, así que sólo pagas 1.500 del saldo de 5.500 dólares.

La compañía de seguros recoge los 4.000 dólares restantes. El costo total de la cirugía es de 6.000 dólares y las visitas de seguimiento con tu médico de la red las paga completamente tu seguro, ya que has alcanzado el máximo de gastos de su bolsillo durante el año.

Preguntas frecuentes

Preguntas frecuentes

1.- ¿Todos los planes de salud tienen un out of pocket maximum?

Es requisito para los planes que cumplen con los estándares de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) tener desembolsos máximos.

Como la industria de seguros de salud cambia, podría haber planes fuera de la ACA que no cumplen con estos estándares.

2.- ¿Qué tipos de gastos de cuidado de la salud cuentan para un out of pocket maximum?

Los siguientes son gastos de cuidado de la salud que, a menudo, cuentan para un desembolso máximo:

Deducible

Estos son costos que pagas de tu propio bolsillo y que cuentan para tu deducible. Como la mayoría de los planes cubren todos los costos de cuidado preventivo.

Lo que significa que estos costos son generalmente para el cuidado cubierto dentro de la red que no es preventivo.

Algunos planes podrían no permitirte que tu deducible cuente para el desembolso máximo. Consulta los detalles de tu plan.

Coseguro

Una vez que alcanzas tu deducible, tu plan de salud empieza a compartir los costos contigo. Este es tu coseguro. Tu parte de estos costos también cuenta para tu desembolso máximo.

3.- ¿Cuál es la diferencia entre un desembolso máximo individual o familiar?

Los planes de salud que cubren a más de una persona en un plan, con frecuencia, tienen desembolsos máximos individuales, así como un desembolso máximo familiar.

Desembolso máximo individual

Y si alguien en el plan alcanza su desembolso máximo individual, el plan comienza a pagar el 100% de sus cuidados cubiertos para el resto del año del plan.

Todos los demás gastos que suelen pagar los individuos también cuentan para el desembolso máximo familiar.

Desembolso máximo familiar

Los costos de desembolso para cada individuo cuentan para el desembolso máximo familiar. Esto podría incluir los costos de deducibles, coseguro y copagos.

Si se alcanza el desembolso máximo familiar, el plan se hace cargo de pagar el 100% de los gastos cubiertos de cada miembro para el resto del año del plan.

O si contratas un plan por tu cuenta y no a través de tu empleador, hay límites fijos para estos desembolsos máximos. Esto es parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).

Nos leemos!!!


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