¿Qué es medical billing and coding?

¿Qué es medical billing and coding? Esta terminología  en inglés, corresponde al traducirlo en español a “codificación y facturación médica”.

Ambos,  son procedimientos separados dentro del proceso de atención o consulta de un profesional de la salud.

El primero, es decir, la codificación,  es levantada previamente y durante  la consulta, corresponde a los síntomas y el diagnostico, incluyendo  el tratamiento.

Al momento de la facturación de los servicios médicos; la codificación  es la base de los conceptos que serán facturados por el proveedor de los mismos. Con el fin de obtener el pago por la atención suministrada.

Muy probablemente,  nos hemos percatado de la codificación que se muestra en los conceptos de las facturas, pero no han sido de nuestro interés.

Para conocer un poco más sobre “medical billing and coding”, continuemos revisando las siguientes líneas.

¿Qué es exactamente el medical coding?

Su significado  al español es codificación médica, corresponde a  la forma como se traduce el diagnóstico de un profesional médico; así como  la prescripción de los medicamentos,  utilizando  códigos numéricos o alfanuméricos, como la mejor precisión posible.

Esto nos indica, que  para cada  síntoma, lesión, diagnóstico y procedimiento médico, existe un respectivo código.

Encontrando que hay miles de códigos asociados con procedimientos médicos, también para los procedimientos ambulatorios, de igual forma para los diagnósticos.

Para facilitar el concepto, comentaremos  como  ejemplo de codificación médica el siguiente; un paciente va a consulta médica por presentar tos seca, con  alta producción de mucosidad y fiebre. La asistente  del médico, entrevista al paciente para conocer sus síntomas y realizar las respectivas pruebas iníciales. El siguiente paso,  corresponde al examen del médico, quien diagnostica la bronquitis. El profesional realiza la  prescripción del tratamiento al paciente.

Cada uno de los pasos de la consulta,  es registrada por alguien autorizado en la oficina del proveedor de salud. Aquí comienza la aplicación del “medical coding”, traduciendo cada dato de los pasos de  la consulta, en  códigos numéricos y alfanuméricos, los cuales son usados posteriormente en el proceso de facturación.

¿Y cómo funciona exactamente esta codificación?

En la práctica, nos encontramos que existen  una serie de conjuntos y subconjuntos de códigos,  que deben ser  del conocimiento obligatorio de un codificador médico.

El primero, corresponde a los códigos del CDI o  Clasificación Internacional de Enfermedades, en su contenido  encontramos las enfermedades o lesiones que padece un  paciente.

Siguiendo con los códigos que se incluyen en la CPT o  Terminología de Procedimientos Actuales, asociadas con las funciones y los servicios,  que el proveedor de servicios médicos brinda al  paciente.

Dichos  códigos, son considerados el lenguaje universal entre los profesionales de salud, los  hospitales, las aseguradoras, los centros de intercambio de datos de los seguros, las agencias de gobierno  y otras organizaciones especializadas en  salud.

Ahora bien,  el codificador analiza  el informe emitido por el médico por motivo de la revisión y exámenes del paciente, para  luego traducir  cada milímetro de  información en un código.

Como comentamos, existe un código específico para cada  tipo de consulta, también para  los síntomas que siente el paciente, y sobre las pruebas o exámenes que realiza el médico, y el diagnostico que emite.

Entonces cada conjunto de códigos, posee su propio conjunto de reglas y directrices. Como por ejemplo, en el caso de algunos  códigos, que signifiquen  una condición preexistente,  deben ser colocados en un orden particular.

Para completarse el proceso de codificación,  el codificador médico debe ingresar los respectivos códigos,  en el formulario configurado en el software.  Al realizarse la codificación del informe,  éste pasa hacia el facturador médico.

¿Y qué hay del medical billing?

El término de “medical billing”, significa en idioma español “facturación médica” cuya definición es tan sencilla como lo vemos.

Su funcionamiento se origina,  desde el momento que  los facturadores médicos capturan los datos; ingresados por el codificador médico, para con ellos elaborar la respectiva factura a la proveedora de seguros.

Este proceso, es conocido como la “reclamación”, vale destacar, que suena muy sencillo, pero es conocido por todos, que todos los procedimientos asociados con el sistema de salud,  tiene sus propias y peculiares complejidades.

Para aclarar un poco más esta concepto, retomemos el ejemplo comentado previamente: el paciente  que presenta tos, producción de mucosidad en exceso y temperatura febril, quien solicita la consulta o cita con el profesional médico, dando inicio al procedimiento de  facturación médica.

Donde el facturador médico , captura los códigos ya comentados, los cuales determinan el tipo de consulta o visita al médico, la sintomatología presentada por el paciente, el diagnóstico y el tratamiento prescrito por el médico; con ello se crea la   reclamación, a  través de un formulario o determinado  tipo de software.

Entonces, el facturador envía esta reclamación a la empresa  de seguros, quien realiza la evaluación y la devuelve. En el siguiente paso, el facturador vuelve a evaluar la reclamación,  y realiza el cálculo de cuál es el monto de la factura que debe pagar el paciente, una vez  que el seguro se ha responsabilizado. por el pago de la parte que le corresponde.

¿Cómo funciona la facturación médica?

De nuevo,  tomemos el paciente con bronquitis, de nuestro  ejemplo, quien  tiene una póliza de seguro, con cobertura para  este tipo de visita médica y también para el tratamiento del diagnóstico emitido.

Con esta situación, su factura será relativamente baja, además el paciente puede contar con un co-pago,  así como de otra forma de arreglo con la empresa que le provee el seguro.

El facturador médico, para tener precisión,  toma todo esto en cuenta y  elaborar una factura médica, que corresponde al paciente.

En la ocasión que algún  paciente, tenga  una situación de mora y no tenga la disposición para pagar la factura; entonces, el facturador médico, se verá obligado a solicitar los servicios de una agencia de cobros, con el fin de asegurarse que el proveedor de los servicios médicos,  sea oportuna y debidamente compensado.

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Información importante

Con los comentarios expuestos, tenemos que en el proceso de “medical billing and coding”;  las actividades o fase  a cargo del facturador médico, es considerada como el nexo entre el paciente, el proveedor de  atención médica y las aseguradoras.

Tanto el  facturador, como  el codificador, se encargan de traducir los pasos contenidos en la asistencia o consulta médica recibida;  el codificador traduce los procedimientos médicos en códigos,  y  el facturador les da sentido a los códigos a través de un informe financiero.

Entre las varias responsabilidades del facturador; la de mayor prioridad,  es asegurarse que el proveedor de la atención médica,  reciba el reembolso adecuado y oportuno por sus servicios.

Es importante comentar, que el procedimiento descrito, en ambas fases, es de gran importancia para la eficacia del sistema de salud. Tanto así, que  existen colegios y escuelas de comercio, donde ofrecen el pensum completo; para la emisión de  títulos académicos en el grado de Asociado en Ciencias Aplicadas en facturación y codificación médica.

Donde se reciben clases o planes de estudios, para especializarse en  las técnicas correctas de codificación y facturación, sobre la terminología médica y  los correctos procedimientos de oficina adecuados.