Sin importar el tipo de seguro médico que tengas, es importante que sepas cuál es la diferencia entre coseguro y copago. Estos y otros gastos de bolsillo influyen en el monto total que pagarás por la atención médica que recibes.
TABLA DE CONTENIDO
¿Cuál es la diferencia entre coseguro y copago?
Con esta información podrás comparar y entender las diferencias entre copagos y coseguro.
Copagos
- Se paga cada vez que visitas al médico o surtes una receta.
- Monto fijo en dolares.
- Cuentan para el deducible en algunos casos.
- También se paga al momento de recibir el servicio.
Coseguro
- Se paga por los servicios y medicamentos si ya alcanzaste el deducible.
- El monto el dólares real varía, pagas un porcentaje del costo total de los servicios cubiertos.
- De la misma manera, se paga después de alcanzar el deducible.
- Lo factura el proveedor a quien le pagaras directamente. El plan de salud también te enviara un explicación de beneficios donde se expondrán los gastos en general.
Aunado a eso podemos acotar la siguiente información que de igual manera creemos que es muy importante.
- Un copago es una tarifa fija que se paga por las recetas, las visitas al médico y otros tipos de atención.
- El coseguro es el porcentaje de los costos que tú pagas después de haber cumplido con tu deducible.
- Un deducible es la cantidad fija que tú pagas por los servicios médicos y las recetas antes de que tu coseguro haga efecto.
¿Qué es un deducible?
Un deducible es una cantidad fija que pagas cada año por tu atención médica antes de que tu póliza comience a asumir los costos de los servicios cubiertos.
Por ejemplo, si tienes un deducible de $3,000, tienes que pagar $3,000 antes de que tu seguro entre en vigencia por completo.
Si tienes algún dependiente en tu póliza, tendrás un deducible individual y una cantidad diferente (más alta) para la familia.
Es decir, si tienes un plan de salud con deducible alto, puedes ser elegible para ahorrar dinero en una Cuenta de Ahorros para la Salud con ventajas fiscales.
¿Qué son los copagos?
Los copagos (o cuotas) son cantidades fijas que pagas a tu proveedor médico cuando recibes algún servicio.
Es decir, los copagos normalmente comienzan en 10 dólares y aumentan a partir de ahí, dependiendo del tipo de atención que recibas.
Por lo general, se aplican diferentes copagos a las visitas al consultorio, las visitas a especialistas, la atención de urgencia, las visitas a la sala de emergencias y las recetas médicas.
Tu copago se aplica incluso si aún no has cumplido con tu deducible. Por ejemplo, si tienes un copago de 50 dólares por especialista, eso es lo que pagarás por ver a un especialista, hayas o no cumplido con tu deducible.
La mayoría de los planes cubren los servicios preventivos al 100%, lo que significa que no pagarás nada.
En general, los copagos no cuentan para el deducible, pero sí para el límite máximo de gastos de bolsillo del año.
¿Qué es el Coseguro?
El coseguro es el porcentaje de los gastos médicos cubiertos que tú pagas después de haber cumplido con tu deducible. Tu plan de seguro médico paga el resto.
Por ejemplo, si tienes un plan 80/20, significa que tu plan cubre el 80% y tú pagas el 20% hasta que alcances el límite máximo de gastos de tu bolsillo.
Aún así, el coseguro sólo se aplica a los servicios cubiertos. Si tienes gastos por servicios que el plan no cubre, tu serás responsable de toda la factura.
Si no estás seguro de lo que cubre tu plan, revisa tu folleto de beneficios o llama a tu proveedor del plan.
¿Ejemplo simplificado de cuál es la diferencia entre coseguro y copago?
Para ayudar a explicar los copagos y el coseguro, presentamos un ejemplo simplificado.
Digamos que tienes un plan individual (sin dependientes) con un deducible de $3,000, copagos de especialistas de $50, coseguro 80/20 y un límite máximo de gastos de bolsillo de $6,000.
Vas a tu revisión anual gratis, ya que es un servicio preventivo y mencionas que te ha estado doliendo el hombro. El médico te envía a un especialista en ortopedia (50 dólares de copago para que te examine más de cerca.
Ese especialista te recomienda una resonancia magnética para saber qué está pasando. La resonancia magnética cuesta 1.500 dólares.
En este caso pagarás el monto total ya que aún no has cumplido con tu deducible.
Resulta que tienes un desgarro del manguito rotador y necesitas una cirugía para arreglarlo. La cirugía cuesta 7.000 dólares.
Ya has pagado 1.500 dólares por la resonancia magnética, por lo que debes pagar aún 1.500 dólares de las facturas de la cirugía para cumplir con tu deducible y que el coseguro haga efecto.
Después de eso, tu parte es del 20%, que en este ejemplo es de 1.100 dólares. En total, el desgarro del manguito rotatorio te costará 4.100 dólares.
Dentro de la red vs. Fuera de la red
Algunos planes tienen dos conjuntos de deducibles, copagos, coseguros y máximos de gastos de bolsillo: uno para proveedores dentro de la red y otro para proveedores fuera de la red.
Los proveedores dentro de la red son médicos o centros médicos con los que tu plan ha negociado tarifas especiales. Los proveedores fuera de la red son todo lo demás, y generalmente son mucho más costosos.
Ten en cuenta que dentro de la red no significa necesariamente cerca de donde vives. Tú podrías tener un plan en Carolina del Norte y ver a un proveedor dentro de la red en la Clínica Cleveland en Ohio.
Siempre que sea posible, asegúrate de usar proveedores dentro de la red para todas tus necesidades de atención médica. Si tienes ciertos médicos e instalaciones que te gustaría usar, asegúrate que formen parte de la red de tu plan. Si no es así, quizás te convendría
¿Qué son los máximos de gastos de bolsillo?
Cualquier dinero que gastes en deducibles, copagos y coseguros cuenta para el máximo de gastos de tu bolsillo.
Una vez que alcanzas el máximo de gastos de tu bolsillo, tu plan de seguro médico cubre el 100% de todos los servicios cubiertos por el resto del año.
Sin embargo, las primas no cuentan, y tampoco cuenta nada de lo que gastes en servicios que tu plan no cubra.
Al igual que los deducibles, puedes tener dos límites de gastos de bolsillo: uno individual y otro familiar.
Preguntas frecuentes
1.- ¿Qué son los out of pocket máximum o desembolsos de bolsillo máximo?
Una vez que alcanza el máximo de su bolsillo, su plan de seguro médico cubre el 100% de todos los servicios cubiertos durante el resto del año.
Todo el dinero que gaste en deducciones, copias y dinero en efectivo se contabilizará para el desembolso máximo.
Sin embargo, las primas no están incluidas y nada de lo que gaste en servicios no cubre su plan.
Al igual que con las deducciones, es posible que tenga dos límites de desembolso personal: individual y familiar.
2.- ¿Que es la línea de base?
Cuando busca un plan de seguro médico, los informes del plan siempre especifican las primas (cuánto paga cada mes para tener el plan), deducciones, copagos, retiros de efectivo y límites de desembolso personal.
En general, las primas son más altas para los planes que ofrecen beneficios de costos compartidos más favorables.
Si es una persona sana en general, un plan de bajo costo con límites más altos puede funcionar para usted.
Sin embargo, si espera incurrir en costos de atención médica importantes, puede valer la pena gastar más en primas cada mes para tener un plan que cubra una mayor parte de sus costos.
3.- ¿Qué cuenta en contra del deducible?
Los deducibles únicamente aplican al dinero que usted gasta en los servicios cubiertos que se facturan al plan de seguro.
Por ejemplo, podría gastar razonablemente $100 o más al año en productos de venta libre, como medicamentos para la fiebre (antipiréticos) y medicamentos para la alergia.
Sin embargo, dado que pagó con efectivo en la farmacia y no se envió un reclamo a su plan de seguro, el plan de seguro no tiene forma de hacer un seguimiento de qué gasta.
Los $100 no se acreditan contra su deducible. De forma similar, usted podría gastar $250 en anteojos en el consultorio del optometrista.
El optometrista (optómetra) podría facturar a su seguro, pero si su seguro determina que los servicios para la visión no están cubiertos, usted continúa siendo responsable del total de $250 y no recibe crédito por los $250 contra su deducible.
Sin embargo, en estos casos tal vez podría utilizar una cuenta de ahorros para la salud (HSA).
Nos leemos!!!
